Responsabilità Medica per Infezioni Ospedaliere: Errori e Conseguenze Legali

Le infezioni ospedaliere, conosciute anche come infezioni nosocomiali o Infezioni Correlate all’Assistenza (I.C.A.), sono un grave problema che affligge molti pazienti durante la degenza ospedaliera. Si tratta di infezioni non presenti al momento del ricovero, ma che si sono sviluppate successivamente, spesso a causa di errori o negligenze nelle pratiche igienico-sanitarie. Esempi comuni includono polmoniti o infezioni del sito chirurgico, infezioni da stafilococco che possono emergere durante o dopo interventi medici. Se tu o un tuo caro siete stati vittime di un’infezione ospedaliera, è fondamentale conoscere i tuoi diritti e come ottenere giustizia. In molti casi, queste infezioni possono essere evitate seguendo le corrette procedure, ma quando questo non accade, potresti avere diritto a un risarcimento per malasanità. 

Argomenti Trattati

1. Cosa sono le Infezioni Ospedaliere
2. Cos’è la Responsabilità Sanitaria
3. Conseguenze della Responsabilità Sanitaria: Risarcimento per Danni
4. Onere Probatorio dell’Ospedale
5. Le Principali Infezioni Ospedaliere in Italia
6. Conclusioni

1.Cosa sono le Infezioni Ospedaliere 

Le infezioni ospedaliere, o infezioni correlate all’assistenza (I.C.A.), sono infezioni che un paziente contrae durante il ricovero in ospedale o in una struttura sanitaria e che non erano presenti, né in fase di incubazione, al momento dell’ingresso. Si manifestano tipicamente dopo almeno 48-72 ore dal ricovero, oppure successivamente alla dimissione. Queste infezioni possono essere causate da microrganismi presenti nell’ambiente ospedaliero, trasmessi tramite attrezzature mediche, personale sanitario o altri pazienti. 

Leggi anche il nostro articolo sulle infezioni ospedaliere e risarcimento danni

I siti più comuni di infezioni ospedaliere includono le ferite chirurgiche, il tratto urinario, l’apparato respiratorio e il sangue (sepsi). Le infezioni ospedaliere sono una delle complicazioni più frequenti nei contesti sanitari e, in molti casi, sono prevenibili attraverso l’adozione di misure igieniche e protocolli di sicurezza adeguati, come indicato anche dal recente articolo (di Sikora e Zahra) pubblicato dal National Institutes of Health nel 2023. 

Se vuoi approfondire ulteriormente come si sviluppano le infezioni negli ambienti sanitari, ti consigliamo di leggere anche il nostro articolo dedicato.

1.1 Le Statistiche in Italia

Secondo l’Istituto Superiore di Sanità (ISS), negli ultimi anni si è registrato un aumento delle infezioni ospedaliere, che ha portato a una maggiore attenzione sulla prevenzione e il controllo. Queste infezioni possono avere gravi conseguenze per la salute dei pazienti, come degenze più lunghe, disabilità a lungo termine, un rischio maggiore di mortalità e una crescente resistenza agli antibiotici.

L’aumento delle infezioni ospedaliere è legato a diversi fattori, come la diffusione di batteri resistenti agli antibiotici e l’uso di nuove tecnologie mediche. Queste tecnologie, sebbene salvino vite, possono anche facilitare l’ingresso di germi in parti del corpo normalmente sterili. In Italia, in base agli ultimi dati disponibili del 2022 pubblicati dall’ISS, sono stati osservati  un totale di 60.404 pazienti in 325 ospedali. Le infezioni più frequentemente riportate erano: infezioni del basso tratto respiratorio (19,2%), infezioni del sangue (18,8%), infezioni delle vie urinarie (17,1%), COVID-19 (16,3%) e infezioni del sito chirurgico (10,5%). Nei pazienti non COVID-19, i microrganismi più frequentemente isolati sono stati: Escherichia coli (11,7%), Klebsiella pneumoniae (11,6%), Pseudomonas aeruginosa (8,2%).

1.2 Prevenzione e Controllo in Europa

In Europa è stata istituita un’Agenzia, il Centro Europeo per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (ECDC), che aiuta i paesi a prevenire e rispondere alle malattie infettive. Il suo compito principale è tenere sotto controllo e valutare le minacce alla salute pubblica causate da malattie trasmissibili, come l’influenza stagionale o il COVID-19. Inoltre, l’ECDC fornisce consigli e raccomandazioni, basati su studi scientifici, per aiutare le autorità sanitarie a prendere le giuste decisioni e proteggere la salute delle persone.

Le principali linee guida includono:

•  l’igiene delle mani,
• la vaccinazione,
• l’uso corretto di dispositivi di protezione come mascherine e guanti,

Per prevenire le infezioni correlate all’assistenza sanitaria (ICA) nei contesti sanitari, è fondamentale applicare procedure di:

•  monitoraggio delle infezioni seguendo rigide pratiche di controllo,
• isolamento,
• disinfezione,
• sterilizzazione,
• educazione e la sensibilizzazione del pubblico, attraverso campagne informative.

Per approfondire l’argomento leggi questo articolo dell’ISS.

2.Cos’è la Responsabilità Sanitaria 

La responsabilità sanitaria si riferisce all’obbligo legale degli operatori sanitari e delle strutture mediche di garantire che le cure fornite ai pazienti siano conformi agli standard professionali e normativi. Se una persona subisce un danno a causa di errori o negligenza da parte del personale medico o di una struttura sanitaria, può sorgere una responsabilità sanitaria, che comporta l’obbligo di risarcire i danni subiti dal paziente.

2.1 Tipi di Responsabilità Sanitaria

1. Responsabilità contrattuale: Questa forma di responsabilità si basa sul rapporto contrattuale tra il paziente e la struttura o il medico. Quando una persona accede a una cura medica, viene instaurato un contratto implicito, che obbliga il medico o l’ospedale a fornire cure adeguate. Se le cure non vengono erogate con la dovuta diligenza e il paziente subisce un danno, la responsabilità è di tipo contrattuale. Il paziente, in questo caso, ha fino a 10 anni di tempo per richiedere un risarcimento.
2. Responsabilità extracontrattuale: Si verifica quando non esiste un contratto diretto tra il paziente e chi causa il danno, ad esempio se un altro operatore sanitario che non ha un rapporto diretto con il paziente provoca un danno. Qui il danno deriva da un comportamento non conforme agli standard richiesti dalla legge, ma senza un contratto esplicito tra le parti. In questo caso, la prescrizione per richiedere il risarcimento è di 5 anni. Inoltre, in caso di responsabilità extracontrattuale, l’onere della prova è più gravoso per la vittima, poiché deve dimostrare in modo chiaro e convincente che il danno è stato causato da una condotta illecita o negligente del soggetto responsabile.

2.2 Come Dimostrare la Responsabilità Sanitaria?

Per dimostrare la responsabilità sanitaria in caso di infezioni ospedaliere (o infezioni nosocomiali), è necessario provare alcuni elementi legali e medici fondamentali, affinché un paziente possa ottenere il risarcimento per il danno subito:

• Danno subito dal paziente: Il primo presupposto è la presenza di un danno reale. Deve essere dimostrato che il paziente ha subito un danno, sia esso fisico, psicologico o economico. Il paziente deve aver contratto un’infezione durante la sua permanenza in ospedale, che gli ha causato un pregiudizio, come:

1. Un peggioramento delle condizioni di salute
2. Un prolungamento del ricovero
3. Danni permanenti o invalidanti
4. Spese mediche aggiuntive o perdita di reddito

• Condotta inadeguata: Si deve dimostrare che il medico o la struttura non ha rispettato gli standard di diligenza, prudenza e perizia richiesti. Dunque per attribuire la responsabilità alla struttura sanitaria o ai professionisti, è necessario dimostrare che c’è stata una condotta negligente, imprudente o imperita da parte del personale medico, paramedico o dell’ospedale stesso. Alcuni esempi includono:

1. Mancata applicazione delle norme igieniche (ad esempio, igiene delle mani non corretta)
2. Strumenti non adeguatamente sterilizzati
3. Utilizzo scorretto dei dispositivi di protezione individuale (DPI)
4. Mancato isolamento dei pazienti infetti
5. Gestione inappropriata di cateteri, ventilatori, o altre apparecchiature mediche.

• Nesso di causalità: Uno degli aspetti più critici è dimostrare il nesso di causalità tra la condotta della struttura sanitaria e l’infezione contratta dal paziente. È necessario provare che esiste una relazione diretta tra la condotta inadeguata del medico e il danno subito dal paziente.  In altre parole, deve essere chiaro che l’infezione è stata causata dall’azione o dall’omissione del personale sanitario. Questo presupposto può essere dimostrato, ad esempio, con:

1. Documentazione medica che attesti che il paziente non era infetto al momento del ricovero
2. Prove che mostrano come la struttura non abbia rispettato le linee guida per la prevenzione delle infezioni
3. Rapporti o dati che evidenziano la presenza di un focolaio di infezioni nell’ospedale

• Colpa della struttura o del personale sanitario: Per configurare la responsabilità sanitaria, deve esserci colpa, cioè la dimostrazione che l’ospedale o il personale sanitario non hanno agito con la dovuta diligenza e perizia, contrariamente a quanto previsto dagli standard professionali. Alcuni aspetti legati alla colpa includono:

1. Non aver seguito i protocolli e le linee guida per la prevenzione delle infezioni nosocomiali
2. Aver ignorato le indicazioni della letteratura scientifica o le norme igienico-sanitarie vigenti
3. Non aver adottato misure adeguate in caso di rischio o contagio

• Impossibilità di dimostrare che l’ospedale ha fatto tutto il possibile: L’ospedale può essere considerato responsabile per l’infezione a meno che non riesca a dimostrare di aver fatto tutto il possibile per prevenire il contagio. Questo significa che la struttura deve essere in grado di fornire prove che il personale ha seguito tutte le misure previste dalle normative e dalle buone pratiche sanitarie, ad esempio:

1. Protocolli di igiene applicati correttamente
2. Utilizzo adeguato di disinfettanti e sterilizzanti
3. Registri che dimostrano l’adesione alle procedure di isolamento

• Previsione normativa e standard medici: Infine, la responsabilità sanitaria in caso di infezioni ospedaliere si basa anche su quanto stabilito dalle normative vigenti e dalle linee guida mediche riconosciute a livello nazionale e internazionale. Gli ospedali devono seguire queste normative per prevenire infezioni nosocomiali e garantire la sicurezza dei pazienti. Se si dimostra che la struttura sanitaria non ha rispettato tali normative, può essere ritenuta responsabile.

3.Conseguenze della Responsabilità Sanitaria: Risarcimento per Danni

Se un paziente contrae un’infezione nosocomiale (ospedaliera) e vive un momento difficile a causa delle complicazioni, ma alla fine recupera completamente senza riportare danni permanenti, non sempre è possibile ottenere un risarcimento. In termini legali, ciò significa che, anche se il paziente ha vissuto un’esperienza sgradevole, se alla fine non ci sono conseguenze permanenti o danni duraturi, non si può parlare di “danno risarcibile”.

3.1 Procedure da Seguire per Richiedere il Risarcimento 

In caso di danni causati da infezioni contratte durante il ricovero in ospedale, il paziente ha il diritto di richiedere un risarcimento. Tuttavia, ottenere tale risarcimento può essere un processo complesso e richiede una serie di passaggi fondamentali:

1. Documentazione medica: Il primo passo consiste nel raccogliere tutta la documentazione medica relativa al trattamento ricevuto, incluse le cartelle cliniche e i rapporti sugli interventi chirurgici o le cure effettuate. È importante che il paziente o i suoi familiari abbiano accesso a tutta la documentazione per valutare l’origine dell’infezione.
2. Consulenza medica legale: Successivamente, è utile richiedere una consulenza ad un medico legale per valutare se l’infezione sia stata causata da un errore o da una negligenza da parte del personale sanitario. Questo esperto aiuterà a stabilire un nesso di causalità tra l’infezione e la condotta medica.
3. Azione legale: Se il parere medico legale conferma la possibilità di responsabilità da parte della struttura ospedaliera, si può procedere con un’azione legale. In Italia, la responsabilità per le infezioni nosocomiali rientra nella responsabilità contrattuale della struttura, il che significa che è l’ospedale a dover dimostrare di aver seguito tutte le misure preventive necessarie.
4. Dimostrazione del danno: Il paziente deve fornire prove dei danni subiti a causa dell’infezione, che possono includere prolungamento della degenza, aggravamento delle condizioni di salute, disabilità permanenti o altre complicazioni.
5. Accertamento del nesso causale: Fondamentale sarà provare che l’infezione non era una complicanza inevitabile del trattamento, ma il risultato di una mancanza nelle misure preventive adottate dall’ospedale.
6. Risarcimento: Se la causa legale ha esito positivo, il paziente può ottenere il risarcimento per i danni fisici, morali e patrimoniali subiti. Questo include anche i costi delle cure aggiuntive e la perdita di reddito derivante dall’infezione.

Rivolgersi a un avvocato esperto in diritto sanitario è fondamentale per seguire correttamente l’iter legale e aumentare le possibilità di ottenere giustizia e compensazione per i danni subiti. Se hai subito danni a causa di un’infezione contratta durante il ricovero, non affrontare questo percorso da solo. Contatta Aiuto Malasanità oggi stesso al Numero Verde 800.100.222 per una consulenza gratuita e scopri come possiamo aiutarti a ottenere il risarcimento che meriti, oppure compila il modulo di contatto LINK

3.2 Il Concetto di “Danno Risarcibile”

Perché un danno sia risarcibile, non basta aver vissuto una situazione spiacevole o stressante. È necessario che il danno sia:

1. Concreto: Deve essere qualcosa di tangibile, come un danno fisico, economico o psicologico che lasci delle conseguenze nel tempo.
2. Duraturo o permanente: Deve esistere un impatto a lungo termine sulla salute o sulla qualità della vita del paziente.
3. Dimostrabile: Il danno deve essere documentato e quantificabile, sia attraverso referti medici, spese sostenute o altri tipi di prove.

Immagina un paziente che contrae un’infezione leggera durante un ricovero in ospedale. Questa infezione provoca febbre e malessere per qualche giorno, ma grazie alle cure adeguate, il paziente guarisce completamente senza subire alcun danno permanente o complicazione a lungo termine. Anche se ha vissuto un brutto momento, non ci sono danni fisici duraturi, economici o morali da risarcire, quindi non si può parlare di una vera e propria responsabilità risarcibile.

Quando invece il danno è risarcibile?

Se l’infezione non lascia segni permanenti e il paziente torna esattamente nelle condizioni di salute precedenti senza alcun danno fisico o economico a lungo termine, non esiste un “danno” da risarcire secondo la legge. Infatti, l’obiettivo del risarcimento è compensare il paziente per ciò che ha perso (salute, capacità lavorativa, benessere psicologico, ecc.), non semplicemente per il disagio temporaneo che, se non lascia conseguenze, non è risarcibile.

Se l’infezione provoca conseguenze durature o permanenti, come una disabilità, una riduzione della qualità della vita, costi medici aggiuntivi o una perdita di reddito, allora il paziente può richiedere un risarcimento. Ad esempio:

1. Danni fisici e morali
2. Danno biologico
3. Spese mediche aggiuntive
4. Eventuali perdite di guadagno causate dall’incapacità di lavorare.

3.3 Danni Fisici e Morali

Danni fisici: Riguardano le lesioni o il peggioramento della salute fisica del paziente. Se un’infezione nosocomiale causa complicazioni fisiche che richiedono trattamenti prolungati o lasciano conseguenze a lungo termine (ad esempio una disabilità temporanea o permanente), questo è un danno fisico risarcibile. Esempi includono:

• Complicazioni post-operatorie a causa di un’infezione alla ferita chirurgica.
• Infezioni del tratto urinario da cateteri, che possono portare a insufficienza renale o altre problematiche.
• Sequele di una polmonite contratta in terapia intensiva, che riduce la capacità respiratoria.

Danni morali: Si riferiscono alla sofferenza psicologica o emotiva che il paziente subisce a causa del danno fisico. Se un’infezione causa ansia, depressione, stress o traumi psicologici, anche questo può essere risarcito. Ad esempio:

• Un paziente che, a seguito di un’infezione, vive con la costante paura di contrarre altre infezioni.
• Disturbi emotivi dovuti a un lungo ricovero o alle limitazioni fisiche conseguenti all’infezione.

3.4 Danno Biologico

Il danno biologico è una categoria specifica che riguarda la perdita dell’integrità psico-fisica di una persona. Questo danno è valutato in termini medico-legali e rappresenta un pregiudizio alla salute che riduce le capacità del soggetto sia a livello fisico che mentale. Viene espresso in percentuale di invalidità e riguarda sia le conseguenze temporanee che permanenti. Ad esempio se un paziente subisce una riduzione permanente della funzionalità di un organo a causa di un’infezione ospedaliera, come una riduzione della capacità respiratoria a seguito di una polmonite.

Il danno biologico viene valutato da esperti medico-legali e risarcito in base alle tabelle di invalidità stabilite dalla legge.

3.5 Spese Mediche Aggiuntive

Le spese mediche aggiuntive comprendono tutti i costi che il paziente deve sostenere a causa dell’infezione ospedaliera, che non erano previsti al momento del ricovero. Questi costi possono includere:

• Cure aggiuntive per trattare l’infezione (es. antibiotici, terapie antivirali o antimicotiche).
• Ulteriori ricoveri ospedalieri o degenze prolungate.
• Terapie riabilitative necessarie per recuperare da eventuali complicazioni dovute all’infezione.
• Acquisto di farmaci e dispositivi medici non previsti (es. dispositivi per la mobilità o ventilatori meccanici).

Queste spese sono facilmente documentabili con fatture, ricevute e prescrizioni mediche, e il paziente può richiedere il rimborso di tali costi se causati dall’infezione contratta in ospedale.

3.6 Perdite di Guadagno Causate dall’Incapacità di Lavorare

Se l’infezione ospedaliera causa un periodo di incapacità lavorativa, il paziente può richiedere il risarcimento per le perdite di guadagno subite. Ciò si verifica quando il paziente non può tornare al lavoro per un certo periodo o perde completamente la capacità di lavorare a causa delle conseguenze dell’infezione.

Le perdite di guadagno possono includere:

• Perdita temporanea di reddito: Se il paziente non può lavorare per un determinato periodo a causa della malattia, può richiedere un risarcimento per i giorni o mesi di lavoro persi.
• Perdita permanente di capacità lavorativa: Se l’infezione porta a una disabilità permanente che riduce o impedisce del tutto la capacità di lavorare, il paziente può richiedere un risarcimento proporzionato alla riduzione della sua capacità di guadagno. Questo è calcolato in base alla retribuzione precedente e alla percentuale di invalidità lavorativa. Ad esempio un libero professionista o un dipendente che perde settimane o mesi di lavoro a causa del tempo necessario per guarire da un’infezione contratta in ospedale.

4.Onere Probatorio dell’Ospedale

In caso di infezione nosocomiale, l’onere probatorio ricade sull’ospedale, in quanto responsabile della sicurezza e della salute del paziente durante il ricovero. Secondo la giurisprudenza consolidata, l’ospedale deve dimostrare di aver adottato tutte le misure necessarie e adeguate per prevenire l’infezione. Questo significa che deve provare di aver rispettato i protocolli di igiene e sanificazione, oltre alle linee guida specifiche per la prevenzione delle infezioni in ambito sanitario. In mancanza di tale prova, la struttura sanitaria potrebbe essere ritenuta responsabile per i danni subiti dal paziente, a meno che non riesca a dimostrare l’esistenza di un fattore esterno imprevedibile e inevitabile. Per approfondire le Linee guida e le buone pratiche di prevenzione e controllo per ridurre l’impatto delle infezioni ospedaliere ti consiglio di leggere l’articolo del Ministero della Salute ed il suo Piano Nazionale di Prevenzione per il 2020-2025. 

4.1 Prevedibilità ed Evitabilità delle Infezioni Ospedaliere

In ambito legale, se le condizioni del paziente peggiorano dopo un intervento, si hanno due possibilità:

• Se il peggioramento era prevedibile ed evitabile, la responsabilità ricade sul medico, anche se dal punto di vista medico rientra nell’ambito della cosiddetta “complicanza“, ovvero un evento dannoso, insorto durante l’iter terapeutico, che pur essendo astrattamente prevedibile, non sarebbe evitabile.
• Se il peggioramento non era prevedibile o non era evitabile, allora si tratta di un caso di “causa non imputabile“, secondo l’art. 1218 del Codice Civile.

In termini di prova, il medico deve dimostrare di aver seguito le regole della professione (leges artis) per non essere considerato responsabile. Se non ci riesce, non potrà appellarsi al fatto che il danno fosse, in teoria, imprevedibile o inevitabile.

4.2 Prevenzione delle Infezioni Ospedaliere

Nel contesto delle infezioni nosocomiali, queste sono eventi prevedibili, essendo tra le complicanze più comuni in seguito a interventi chirurgici. La letteratura medica concorda nel dire che molte infezioni legate all’assistenza, specialmente quelle del sito chirurgico, sono evitabili. Secondo il Primo rapporto globale dell’OMS le infezioni ospedaliere provocano prolungamento della durata di degenza, disabilità a lungo termine, aumento della resistenza dei microrganismi agli antibiotici, carico economico aggiuntivo per i sistemi sanitari e per i pazienti e le loro famiglie e una significativa mortalità in eccesso. Uno studio nazionale di prevalenza, condotto utilizzando il protocollo dell’ECDC, ha rilevato una frequenza di pazienti con un’infezione contratta durante la degenza pari a 6,3 ogni 100 pazienti presenti in ospedale in Italia.

È quindi chiaro che ogni struttura sanitaria deve prestare la massima attenzione nella prevenzione, adottando misure adeguate per garantire la sterilità di ambienti, personale e attrezzature, che devono essere costantemente monitorati. Le più recenti revisioni sulle misure di prevenzione delle infezioni legate all’assistenza sottolineano l’importanza della sterilità sia degli operatori che delle strumentazioni utilizzate durante il trattamento dei pazienti. In questo contesto, è essenziale iniziare a vedere le infezioni non solo come un problema legato alla degenza in ospedale, ma come il risultato diretto di pratiche mediche inadeguate.

In Italia, purtroppo, non è ancora stata attuata una strategia di contrasto efficace e uniforme su tutto il territorio nazionale per combattere le infezioni legate all’assistenza.

5.Le Principali Infezioni Ospedaliere in Italia

L’ultimo studio di prevalenza sulle infezioni correlate all’assistenza negli ospedali in Italia è stato condotto a novembre 2022. La sorveglianza ha incluso 325 ospedali (135 nel 2016-2017), in 19 Regioni/Province autonome; sono stati raccolti dati su 60.404 pazienti con età media pari a 61,63 anni. Le infezioni più frequentemente riportate, escluse le infezioni da SARS-CoV-2, erano:

• infezioni del basso tratto respiratorio (19,2%): sono nella maggior parte dei casi associate a ventilazione meccanica – V.A.P.;
• infezioni del sangue (18,8%): interessano maggiormente i pazienti ricoverati in terapia intensiva e sono favorite anche dalle condizioni cliniche del paziente;
• infezioni delle vie urinarie (17,1%): nella maggior parte dei casi sono associate alla presenza di catetere uretero-vescicale;
• infezioni del sito chirurgico (10,5%): prolungano la durata del ricovero di circa 10-14 giorni ed aumentano il rischio di morte da 2 a 11 volte.

I microrganismi più frequentemente isolati sono stati: Escherichia coli (11,7%), Klebsiella pneumoniae (11,6%), Pseudomonas aeruginosa (8,2%). Fonte Istituto Superiore di Sanità. 

In base alla nostra esperienza, quando un’infezione ospedaliera è causata direttamente da atti medici o assistenziali, è molto probabile che sia dovuta a un’inadeguata assistenza fornita al paziente. Di conseguenza, per la struttura sanitaria sarà molto difficile dimostrare di non avere colpe, poiché si tratterebbe di una prova estremamente complessa da fornire. Pertanto, a volte, le compagnie assicurative preferiscono risolvere le dispute con un accordo per evitare di andare in tribunale.

6.Conclusioni

Le infezioni ospedaliere rappresentano una sfida complessa per la salute dei pazienti e, spesso, sono il risultato di errori o negligenze che potrebbero essere evitati attraverso l’adozione di semplici misure preventive, come ad esempio lavarsi adeguatamente le mani. Se tu o un tuo caro siete stati vittime di un’infezione contratta durante il ricovero, è fondamentale agire tempestivamente per ottenere giustizia. Il risarcimento per i danni subiti è un percorso che può sembrare complicato, ma con il giusto supporto legale è possibile fare valere le proprie ragioni e ottenere la giusta compensazione.

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Link Utili

1. ECDC 

2. Istituto Superiore di Sanità

3. Ministero della Salute

4. OMS