Errori nella Gestione del Diabete Gestazionale: Come Riconoscerli e Richiedere il Risarcimento

Errori nella Gestione del Diabete Gestazionale

Durante la mia lunga carriera come ginecologo all’ospedale San Filippo Neri di Roma, ho affrontato numerosi casi di diabete gestazionale (Gestational Diabetes Mellitus, GDM), un disordine della regolazione del glucosio che emerge durante la gravidanza. Circa il 6-7% delle gravidanze in Italia, ovvero più di 40.000 all’anno, sono complicate da questa condizione che può evolvere in diabete di tipo 2 negli anni successivi al parto (Fonte: Ministero della Salute). Il diabete gestazionale non controllato accresce il rischio di complicanze perinatali, malformazioni fetali e morte intrauterina. La diagnosi precoce e una gestione efficace sono fondamentali per minimizzare questi rischi. Il Diabete Mellito Gestazionale si riscontra raramente sotto i 25 anni, ma la diagnosi aumenta nelle donne oltre i 35 anni. Il diabete gestazionale emerge tipicamente a metà gravidanza, quindi ritardare il trattamento espone a rischi significativi sia madre che bambino, inclusa la macrosomia, che si verifica quando il neonato è insolitamente grande per la sua età gestazionale. Questo può complicare il parto, aumentando il rischio di danni come lesioni al plesso brachiale, paralisi ostetrica e distocia della spalla. 

Argomenti Trattati

  1. Cause e Fattori di Rischio del Diabete Gestazionale
  2. Rischi in caso di Diabete Gestazionale
  3. I Sintomi del Diabete Gestazionale
  4. Screening e Diagnosi del Diabete Gestazionale
  5. Prevenzione e Trattamento del Diabete Gestazionale
  6. Induzione al Travaglio di Parto (ITP)
  7. Conclusioni

1.Cause e Fattori di Rischio del Diabete Gestazionale

Il diabete mellito gestazionale (GDM) è una condizione caratterizzata da intolleranza al glucosio che viene diagnosticata per la prima volta durante la gravidanza. Le cause del GDM sono multifattoriali e comprendono sia fattori genetici che ambientali. Ecco una panoramica generale:

  • Fattori ormonali: Durante la gravidanza, la placenta produce ormoni che possono portare a una resistenza all’insulina. Questi includono l’ormone lattogeno placentare, il progesterone, il cortisolo e l’ormone della crescita. La resistenza all’insulina è un meccanismo naturale della gravidanza che assicura al feto un adeguato apporto di glucosio. Tuttavia, in alcune donne, questo può sfociare in GDM se il pancreas non riesce a produrre insulina aggiuntiva per superare questa resistenza.
  • Fattori genetici: Esiste una predisposizione genetica al GDM. Le donne con una storia familiare di diabete (sia di tipo 1 che di tipo 2) hanno un rischio maggiore di sviluppare diabete gestazionale.
  • Stile di vita e fattori ambientali: Fattori come l’eccesso di peso o l’obesità, la mancanza di attività fisica e una dieta povera possono aumentare il rischio di GDM. Anche l’età avanzata (oltre i 25 anni) e la provenienza geografica sono un fattore di rischio. Anche le donne che soffrono di sindrome dell’ovaio policistico (PCOS)sono a rischio di GDM perché la PCOS è associata a una maggiore resistenza all’insulina.
  • Storia ostetrica complicata: Le donne che hanno avuto GDM in una precedente gravidanza o hanno mostrto segni di prediabete, hanno partorito neonati macrosomici (con peso superiore ai 4 kg) o hanno avuto gravidanze complicate da polidramnios (eccessivo liquido amniotico) o aborti spontanei sono a maggior rischio di sviluppare diabete gestazionale in gravidanze successive.

Questi sono i campanelli d’allarme più chiari. Per esemplificare, ricordo il caso di una paziente, Marilena, 32 anni, con una storia di PCOS e un bambino nato nel 2018 con un peso di 4,3 kg. Marilena era consapevole rischio di diabete gestazionale e, grazie a un monitoraggio attento durante la gravidanza, il GDM è stato diagnosticato subito. Con un corretto stile di vita e la gestione della sua dieta è riuscita a mantenere il controllo del glucosio nel sangue nella sua seconda gravidanza senza bisogno di insulina, riducendo significativamente il rischio di complicazioni. Il diabete gestazionale solitamente si risolve naturalmente dopo il parto, ma le donne che hanno avuto GDM hanno un rischio aumentato di sviluppare diabete di tipo 2 nel corso della vita. La gestione del GDM include monitoraggio della glicemia, dieta, esercizio fisico e, se necessario, terapia insulinica per mantenere i livelli di glucosio nel sangue entro un intervallo sicuro per madre e bambino.

In sintesi, l’identificazione precoce dei fattori di rischio e l’adozione di misure preventive sono fondamentali. Consiglio vivamente alle future mamme di discutere apertamente della loro storia clinica e dei fattori di rischio con il loro medico, per elaborare insieme un piano di gestione personalizzato. 

2. Rischi in caso di Diabete Gestazionale

Il diabete gestazionale, se non adeguatamente monitorato e gestito, può esporre i neonati a rischi significativi per la loro salute. I bambini nati da madri con diabete gestazionale incontrano diverse difficoltà, tra cui:

  • Ittero Neonatale: una condizione comune ma che richiede attenzione.
  • Parto Prematuro: il rischio aumenta se il diabete gestazionale non è sotto controllo.
  • Macrosomia: i livelli elevati di glucosio nel sangue materno possono portare a una crescita eccessiva del feto. In pratica, un neonato macrosomico, che supera i 4 kg di peso nonostante l’età gestazionale, può complicare il parto, incrementando la necessità di un parto cesareo o di un parto vaginale operativo con strumenti come ventosa ostetrica e forcipe.
  • La Distocia della spalla, dove la spalla del neonato si incastra nel bacino materno, può causare gravi conseguenze come emorragie cerebrali o l’encefalopatia ipossico-ischemica, un tipo di asfissia neonatale.
  • Perfusione utero-placentare ridotta: questa grave condizione indica un flusso sanguigno insufficiente dalla madre al feto, potenzialmente dannoso per entrambi.
  • Ipoglicemia neonatale: un livello basso di zucchero nel sangue del neonato che richiede immediata attenzione medica.
  • Convulsioni o, nei casi più gravi, morte del feto: sono possibili conseguenze estreme ma prevenibili con un’adeguata gestione.
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Un’adeguata informazione e l’accesso a cure prenatali di qualità sono essenziali per prevenire queste complicazioni e garantire un esito positivo della gravidanza.

3.I Sintomi del Diabete Gestazionale

Il diabete gestazionale spesso si manifesta senza sintomi evidenti, rendendone cruciale la diagnosi tramite screening. I sintomi, quando presenti, possono variare da visione sfocata e affaticamento ad infezioni ricorrenti, che includono infezioni delle vie urinarie, vaginali e cutanee. Un aumento della minzione e della sete, accompagnato da nausea, vomito e una perdita di peso ingiustificata nonostante un aumento dell’appetito, sono segnali che non vanno ignorati.

Ricordo il caso di Francesca, una futura mamma di 39 anni, che durante la sua visita di controllo al quinto mese di gravidanza, mi segnalò di sentirsi insolitamente stanca e di avere una sete incessante. Questi, uniti alla sua storia familiare di diabete, ci hanno spinto a eseguire immediatamente un test per il diabete gestazionale, che purtroppo confermò i nostri sospetti.

Il diabete gestazionale non è solo una condizione passeggera che si risolve dopo il parto; può avere implicazioni a lungo termine sia per la madre che per il bambino se non gestita correttamente. Un piano di gestione personalizzato può includere modifiche alla dieta, esercizio fisico e, se necessario, terapia insulinica. Questo approccio è essenziale per garantire un esito positivo della gravidanza e ridurre il rischio di complicanze.

4.Screening e Diagnosi del Diabete Gestazionale

Lo Screening e la Diagnosi del diabete gestazionale costituiscono un argomento storicamente controverso. Durante una gravidanza è sempre opportuno effettuare, su indicazione del medico di riferimento, controlli periodici per diagnosticare precocemente l’eventuale insorgenza del diabete gestazionale, fondamentale per la salute di madre e bambino. Mentre nella revisione delle Linee Guida per la Gravidanza Fisiologica dell’ISS del 2023, si affrontano i temi delle informazioni da dare alle donne in gravidanza e degli screening per le malattie infettive da raccomandare, tra le Raccomandazioni presenti nelle Linee Guida 2011  pubblicate dal Ministero della Salute, osserviamo che:

Al primo appuntamento, a tutte le donne che non lo hanno mai fatto, va offerta la possibilità di misurare i livelli di glicemia plasmatica per identificare chi aveva il diabete già prima della gravidanza.

Sono definite affette da diabete preesistente alla gravidanza le donne con valori di glicemia plasmatica a digiuno ≥126 mg/dl, di glicemia plasmatica random ≥200 mg/dl , di HbA1c (standardizzata ed eseguita entro le 12 settimane) ≥6,5%.

▸ Indipendentemente dal tipo di test, chi ha riportato risultati superiori alla norma dovrà sottoporsi ad un secondo prelievo.

▸ Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per il diabete gestazionale, eseguito in base ai fattori di rischio definiti.

A 16-18 settimane di età gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti condizioni: 

diabete gestazionale in una gravidanza precedente;

indice di massa corporea (IMC) pregravidico ≥30;

riscontro precedente o all’inizio della gravidanza di valori di glicemia plasmatica compresi fra 100 e 125 mg/dl 

deve essere offerta una curva da carico con 75 g di glucosio (Oral Glucose Tolerance Test, OGTT 75 g) e un ulteriore OGTT 75 g a 28 settimane di età gestazionale, se la prima determinazione è risultata normale. 

A 24-28 settimane di età gestazionale, deve essere offerto un OGTT 75 g alle donne con almeno una delle seguenti condizioni:

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età ≥35 anni; 

indice di massa corporea (IMC) pregravidico ≥25;

macrosomia fetale in gravidanza precedente (≥4,5 kg);

diabete gestazionale in una gravidanza precedente (anche se con determinazione normale a 16-18 settimane)

anamnesi familiare di diabete (parente di primo grado con diabete tipo 2)

famiglia originaria di aree ad alta prevalenza di diabete: Asia meridionale (in particolare India, Pakistan, Bangladesh), Caraibi (per la popolazione di origine africana), Medio Oriente (in particolare Arabia Saudita, Emirati Arabi Uniti, Iraq, Giordania, Siria, Oman, Qatar, Kuwait, Libano, Egitto). 

▸ Per lo screening del diabete gestazionale non devono essere utilizzati la glicemia plasmatica a digiuno, glicemie random, glucose challenge test (GCT) o minicurva, glicosuria, OGTT 100 g. 

Per una conferma diagnostica, si procede con l’ OGTT a 75 g, che richiede di essere a digiuno per 8-12 ore. La glicemia viene poi misurata a intervalli regolari dopo l’ingestione di una soluzione glucosata. La diagnosi di diabete gestazionale viene confermata se almeno due dei valori misurati superano i limiti di riferimento.

▸ I professionisti devono informare le donne in gravidanza che:

• nella maggioranza delle donne il diabete gestazionale viene controllato da modifiche della dieta e dall’attività fisica;

• se dieta e attività fisica non sono sufficienti per controllare il diabete gestazionale, è necessario assumere insulina; questa condizione si verifica in una percentuale compresa fra il 10% e il 20% delle donne;

• se il diabete gestazionale non viene controllato, c’è il rischio di un’aumentata frequenza di complicazioni della gravidanza e del parto, come pre-eclampsia e distocia di spalla;

• la diagnosi di diabete gestazionale è associata a un potenziale incremento negli interventi di monitoraggio e assistenziali in gravidanza e durante il parto;

• le donne con diabete gestazionale hanno un rischio aumentato, difficile da quantificare, di sviluppare un diabete tipo 2, in particolare nei primi 5 anni dopo il parto.

▸ Alle donne cui è stato diagnosticato un diabete gestazionale deve essere offerto un OGTT 75 g non prima che siano trascorse 6 settimane dal parto.

Le attuali linee guida sembrano essere poco sensibili soprattutto nella diagnosi di Diabete Mellito Gestazionale nelle donne considerate a basso rischio. Lo screening universale potrebbe consentire di fare diagnosi di GDM e di intraprendere una prevenzione efficace sin dalla vita intrauterina.

5.Prevenzione e Trattamento del Diabete Gestazionale

La prevenzione del diabete gestazionale comporta l’adozione di uno stile di vita salutare con corretta alimentazione e attività fisica regolare in modo da prevenire condizioni di obesità e sovrappeso come suggerito dal Ministero della Salute (LINK).

Sebbene il diabete gestazionale si presenti come una condizione  spesso silenziosa, una volta confermata la diagnosi, diventa essenziale l’auto-monitoraggio glicemico. Questo processo implica l’ottenimento di una goccia di sangue dal dito per valutare i livelli di glucosio attraverso un dispositivo specifico. L’obiettivo principale è mantenere la glicemia entro valori normali, per minimizzare il rischio di complicanze sia per te che per il tuo bambino.
Durante l’ultimo trimestre, in particolare, i controlli devono essere frequenti e meticolosi. Tra gli esami complementari per valutare la salute del bambino, includiamo il monitoraggio delle dimensioni e della vitalità fetale, insieme all’analisi del battito cardiaco, che dovrebbe accelerare con i movimenti del bambino, segnale di un’adeguata ossigenazione. L’ecografia del profilo biofisico fetale consente di esaminare movimenti respiratori, attività motoria, tono muscolare, frequenza cardiaca e volume del liquido amniotico. Questi parametri aiutano a confermare che il feto riceve abbastanza ossigeno. Un ridotto livello di liquido amniotico può indicare una minore attività renale del feto, segnale da non sottovalutare assolutamente.

Oltre a un monitoraggio accurato, è fondamentale che le madri affrontino il diabete gestazionale con un approccio integrato, che include una dieta equilibrata e una regolare attività fisica (come camminare per 30 minuti dopo il pasto) per migliorare il controllo del glucosio nel sangue. La dieta deve essere personalizzata in relazione alle abitudini alimentari, culturali, etniche, allo stato economico e al BMI pregravidico, con una predilezione verso cibi a basso indice glicemico.

In alcuni casi si rende comunque necessaria la somministrazione di insulina per controllare i livelli di glucosio.

6.Induzione al Travaglio di Parto (ITP)

Il diabete gestazionale, se non gestito adeguatamente, può portare a complicanze sia per la madre che per il bambino, rendendo talvolta necessario il parto indotto prima del termine delle 40 settimane di gravidanza. L’obiettivo principale è prevenire complicazioni come la macrosomia, una condizione in cui il bambino cresce più del normale a causa dell’eccesso di glucosio trasferito dalla madre, potenzialmente complicando il parto e aumentando il rischio di interventi come il parto cesareo.

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Il corretto timing del parto per le gravidanze complicate da diabete è ancora oggetto di discussione. Uno studio caso-controllo condotto nel 2015 su 96.964 gravide con GDM sottoposte a ITP ha mostrato che il timing ottimale del parto per ridurre il rischio di complicanze neonatali, taglio cesareo e macrosomia risulta essere tra le 39 e le 40 settimane di gestazione. 

Secondo le Raccomandazioni pubblicate dalla SIGO nel 2022:

  • Nelle gravidanze con diabete gestazionale in trattamento dietetico ben compensato è raccomandato offrire l’Induzione al Travaglio di Parto non prima delle 39 settimane e non oltre le 41 settimane.
  • Nelle gravidanze con diabete gestazionale in trattamento insulinico ben compensato è raccomandato offrire l’ITP tra 39 e 40 settimane.
  • Nelle gravidanze con diabete gestazionale in trattamento insulinico non compensato (scarso controllo glicemico, polidramnios, peso stimato >95° centile) è raccomandato offrire l’ITP personalizzato, dopo la discussione collegiale del caso.

È essenziale per le donne incinte affrontare il diabete gestazionale con un team di specialisti esperti, pronti a fornire le migliori cure e raccomandazioni basate su evidenze scientifiche aggiornate, garantendo così la sicurezza e il benessere di madre e bambino.

7. Conclusioni

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